Gegevens
Gepubliceerd op maandag 10 oktober 2011 20:09

Vereniging IJsvermaak Breda

Als nieuw lid aanmelden

De door u verstrekte gegevens worden alleen opgenomen in ons ledenadressenbestand en zullen niet verstrekt worden aan derden.

Hoofdlid

 * deze gegevens zijn vereist
* achternaam (zonder voorvoegsels)
  voorvoegsel(s) (bijvoorbeeld: de, van de, ten)
* initialen
  voornaam
* geslacht
* geboortedatum (dd/mm/jjjj)
     

Adres

  
* straatnaam
* huisnummer (inclusief eventuele toevoegingen)
* postcode
* plaats
  land
  telefoonnummer
* emailadres
     
 

Bankrekening

  
* rekeningnummer
* op naam van
* betalingswijze
    (Indien u aangeeft te willen betalen via een automatische incasso, dan geeft u hiermee aan dat u de vereniging machtigt om eenmalig per jaar het verschuldigde contributiebedrag van uw rekening af te schrijven.)
     

Er mogen maximaal 8 gezinsleden toegevoegd worden aan één hoofdlidmaatschap, waarbij deze gezinsleden op hetzelfde adres geregistreerd moeten staan als het hoofdlid.
     
 

Gezinsleden

 Gezinslid #2 Gezinslid #3
  achternaam
(indien afwijkend van hoofdlid)
  voorvoegsel(s)
  initialen
  voornaam
  geslacht
* geboortedatum (dd/mm/jjjj) (dd/mm/jjjj)
     
  Gezinslid #4 Gezinslid #5
  achternaam
(indien afwijkend van hoofdlid)
  voorvoegsel(s)
  initialen
  voornaam
  geslacht
* geboortedatum (dd/mm/jjjj) (dd/mm/jjjj)
     
   Gezinslid #6 Gezinslid #7
  achternaam
(indien afwijkend van hoofdlid)
  voorvoegsel(s)
  initialen
  voornaam
  geslacht
* geboortedatum (dd/mm/jjjj) (dd/mm/jjjj)
     
   Gezinslid #8 Gezinslid #9
  achternaam
(indien afwijkend van hoofdlid)
  voorvoegsel(s)
  initialen
  voornaam
  geslacht
* geboortedatum (dd/mm/jjjj) (dd/mm/jjjj)